Stanchezza, formicolii e altri sintomi: potrebbe essere carenza di B12?

Una carenza di vitamina B12 può restare nascosta per anni. Il fegato ne custodisce riserve tali che, anche quando l’apporto si interrompe, i primi segnali possono arrivare molto tempo dopo. Quando compaiono, però, possono riguardare il sangue, lo stomaco e soprattutto il sistema nervoso, a volte con danni che non regrediscono del tutto.

La buona notizia è che la carenza di B12 è facile da prevenire e, se riconosciuta in tempo, semplice da correggere. Il punto è sapere chi rischia davvero, quali sintomi osservare e quali esami chiedere.

Cos’è la vitamina B12 e a cosa serve

La vitamina B12, chiamata anche cobalamina, è una vitamina idrosolubile del gruppo B. È l’unica vitamina che contiene un minerale, il cobalto, da cui prende il nome. Né l’uomo, né gli animali, né le piante sono in grado di produrla: la sintetizzano solo alcuni batteri. Gli animali la ottengono dai batteri e la accumulano nei tessuti, ed è per questo che le sue fonti alimentari sono quasi esclusivamente di origine animale.

Una scoperta nata dall’anemia perniciosa

La storia della B12 inizia con una malattia allora mortale, l’anemia perniciosa. Negli anni Venti i medici statunitensi George Minot e William Murphy osservarono che i pazienti miglioravano mangiando grandi quantità di fegato. La scoperta valse loro il premio Nobel nel 1934, insieme a George Whipple. Il “fattore” contenuto nel fegato fu isolato solo nel 1948 e chiamato vitamina B12. Pochi anni dopo la chimica Dorothy Hodgkin ne decifrò la complessa struttura, un lavoro che contribuì al suo Nobel del 1964.

Oggi sappiamo che l’anemia perniciosa è una gastrite autoimmune: il sistema immunitario attacca le cellule dello stomaco che producono una proteina indispensabile per assorbire la B12. Non è quindi la carenza a danneggiare lo stomaco, ma il danno allo stomaco a provocare la carenza.

Le funzioni nell’organismo

La B12 partecipa a processi fondamentali:

• Formazione dei globuli rossi: insieme all’acido folico (vitamina B9) serve a sintetizzare il DNA delle cellule che si dividono rapidamente, come quelle del midollo osseo
• Salute del sistema nervoso: è necessaria per mantenere la mielina, la guaina che riveste e protegge le fibre nervose
• Metabolismo dell’omocisteina: aiuta a trasformare questo aminoacido in metionina, evitando che si accumuli nel sangue
• Metabolismo energetico: interviene nell’utilizzo di alcuni grassi e aminoacidi, attraverso la conversione dell’acido metilmalonico

Come viene assorbita

L’assorbimento della B12 è un percorso a più tappe, e capirlo aiuta a capire quasi tutte le cause di carenza.

1. Nel cibo la B12 è legata alle proteine. Nello stomaco l’acido cloridrico e gli enzimi digestivi la liberano.
2. Sempre lo stomaco produce il fattore intrinseco, una proteina che si lega alla vitamina.
3. Il complesso B12-fattore intrinseco arriva nell’ileo, l’ultima parte dell’intestino tenue, dove viene assorbito.
4. Una volta nel sangue, la vitamina viaggia legata a proteine di trasporto e viene in gran parte immagazzinata nel fegato.

Se uno qualsiasi di questi passaggi si inceppa, la B12 non viene assorbita anche quando la dieta ne contiene a sufficienza. Esiste però una seconda via: una piccola quota, circa l’1%, passa per diffusione passiva anche senza fattore intrinseco. È questo meccanismo che rende efficaci gli integratori orali ad alto dosaggio.

Fabbisogno giornaliero e riserve dell’organismo

Il fabbisogno di B12 si misura in microgrammi (µg), cioè milionesimi di grammo. In Italia il riferimento sono i LARN (Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia) della Società Italiana di Nutrizione Umana. L’EFSA, l’Autorità europea per la sicurezza alimentare, indica invece per gli adulti un’assunzione adeguata di 4 µg al giorno.

Sono quantità piccole. Chi segue un’alimentazione onnivora varia le raggiunge senza difficoltà: possono bastare una porzione di carne o di pesce e una di latte o yogurt nella giornata.

Perché la carenza si manifesta così tardi

L’organismo di un adulto contiene in media da 2 a 5 milligrammi di B12, soprattutto nel fegato, e ne perde ogni giorno una quota minima. Per questo, quando l’apporto si interrompe, le scorte possono durare diversi anni, in genere da 2 a 5 a seconda delle riserve di partenza.

Questa caratteristica ha due facce. Da un lato, qualche settimana di alimentazione povera di B12 non crea problemi. Dall’altro, chi elimina del tutto le fonti di B12, o non riesce più ad assorbirla, può sentirsi bene per anni mentre le riserve si esauriscono, e accorgersi della carenza solo quando è già avanzata.

Le cause della carenza

Nella popolazione generale la carenza di B12 non è frequente, ma diventa comune in alcuni gruppi. Le cause si dividono in due grandi famiglie: si introduce troppo poca B12 con la dieta, oppure la si introduce ma non si riesce ad assorbirla. Nei Paesi occidentali la seconda è la più diffusa.

Apporto alimentare insufficiente: diete vegetariane e vegane

Poiché la B12 si trova quasi solo negli alimenti di origine animale, chi li riduce o li elimina è più esposto.

• Vegetariani: uova, latte, yogurt e formaggi forniscono B12, ma spesso non abbastanza da coprire il fabbisogno con regolarità. Il rischio è più basso che per i vegani, ma non nullo.
• Vegani: senza integrazione la carenza è molto probabile nel tempo. Non si tratta di una dieta “sbagliata” in sé: una dieta vegana ben pianificata è considerata adeguata dalle principali società scientifiche, a condizione di includere un integratore di B12 o alimenti fortificati.

Attenzione anche a chi, pur onnivoro, mangia molto poco o in modo monotono.

Malassorbimento: quando lo stomaco o l’intestino non funzionano bene

Torniamo al percorso di assorbimento: ogni tappa può essere compromessa.

• Gastrite atrofica e anemia perniciosa: l’infiammazione cronica, spesso autoimmune, distrugge le cellule che producono acido e fattore intrinseco.
• Infezione cronica da Helicobacter pylori: può contribuire a una gastrite atrofica e ridurre la liberazione della B12 dal cibo.
• Interventi chirurgici: la rimozione parziale o totale dello stomaco (gastrectomia) e la chirurgia bariatrica, come il bypass gastrico, eliminano o escludono le cellule che producono il fattore intrinseco. Lo stesso accade se si asporta l’ileo.
• Malattie intestinali: il morbo di Crohn che coinvolge l’ileo e, più raramente, la celiachia possono ridurre l’assorbimento.
• Insufficienza pancreatica: gli enzimi del pancreas servono a liberare la B12 dalle proteine di trasporto nell’intestino.

Farmaci che interferiscono

Alcuni farmaci di uso comune, assunti per lunghi periodi, riducono l’assorbimento della B12:

• Inibitori di pompa protonica (come omeprazolo, pantoprazolo, lansoprazolo) e anti-H2, usati contro reflusso e gastrite: riducendo l’acidità gastrica, ostacolano la liberazione della vitamina dal cibo;
• metformina, il farmaco più usato per il diabete di tipo 2: chi la assume da anni dovrebbe controllare periodicamente i livelli di B12.

Anche l’uso ricreativo di protossido d’azoto (il cosiddetto “gas esilarante”) inattiva la B12 e può causare gravi danni neurologici, anche in persone giovani.

Questi farmaci non vanno mai sospesi di propria iniziativa: se servono, è il medico a valutare se controllare i valori, aggiungere un integratore o modificare la terapia.

Età avanzata e altri gruppi a rischio

Con l’età la gastrite atrofica diventa più frequente e la produzione di acido nello stomaco diminuisce. Per questo molte persone sopra i 60 anni assorbono male la B12 contenuta nei cibi, pur mangiandone a sufficienza.

Sintomi della vitamina B12 bassa

I sintomi della carenza di B12 compaiono lentamente e sono spesso vaghi e aspecifici: facile scambiarli per stress, stanchezza o effetti dell’età. Non sempre si presentano tutti, né nello stesso ordine. In particolare, i disturbi neurologici possono comparire anche senza anemia, ed è uno dei motivi per cui la carenza a volte viene riconosciuta tardi.

Sintomi legati all’anemia

Senza B12 il midollo osseo produce globuli rossi più grandi del normale ma poco funzionali, e in numero ridotto. Ne derivano i classici segni dell’anemia:

• Stanchezza persistente e debolezza
• Pallore, a volte con una sfumatura giallastra della pelle
• Fiato corto sotto sforzo
• Battito accelerato o palpitazioni
• Capogiri e difficoltà di concentrazione

Sintomi neurologici

Sono i più importanti da riconoscere, perché se la carenza dura a lungo il danno ai nervi può diventare permanente.

• Formicolii, intorpidimento o sensazione di “punture di spillo” a mani e piedi, di solito i primi a comparire.
• Perdita di equilibrio e difficoltà a camminare, per la ridotta sensibilità alla posizione degli arti.
• Debolezza muscolare alle gambe.
• Disturbi della memoria, confusione e difficoltà di concentrazione.
• Alterazioni dell’umore: irritabilità, apatia, sintomi depressivi.
• Nei casi gravi: disorientamento, deterioramento cognitivo simile a una demenza, raramente disturbi della vista o psicosi.

Nelle forme avanzate la carenza può danneggiare il midollo spinale, una condizione chiamata degenerazione combinata subacuta.

Sintomi gastrointestinali e orali

• Glossite: la lingua appare liscia, arrossata, a volte gonfia e dolente, con bruciore durante i pasti.
• Piccole ulcere o afte in bocca.
• Inappetenza e perdita di peso.
• Nausea, stitichezza o, al contrario, diarrea.

Effetti a lungo termine e possibili legami con altre malattie

La carenza di B12 fa aumentare nel sangue l’omocisteina, un aminoacido che a livelli elevati è considerato un fattore di rischio per le malattie cardiovascolari.

Diversi studi osservazionali hanno inoltre rilevato un’associazione tra livelli bassi di B12 e osteoporosi, depressione e declino cognitivo nell’anziano. Si tratta però di correlazioni: non dimostrano che la carenza causi queste malattie, né che l’integrazione le prevenga in chi ha valori normali. Anche i legami ipotizzati con alcuni tumori restano incerti e non permettono conclusioni pratiche.

Il messaggio utile è un altro: in caso di stanchezza inspiegata, formicolii, problemi di memoria o umore, soprattutto se si appartiene a un gruppo a rischio, vale la pena parlarne con il medico e controllare la B12.

Come si diagnostica: gli esami del sangue

La carenza di B12 si conferma con un prelievo di sangue. Nessun esame da solo è perfetto, per questo il medico ne combina spesso più di uno e li legge insieme ai sintomi.

B12 sierica: il primo passo e i suoi limiti

Il dosaggio della vitamina B12 nel siero è l’esame di partenza. Come indicazione generale, valori sotto i 200 pg/mL (circa 148 pmol/L) indicano una probabile carenza, mentre quelli tra 200 e 300 pg/mL sono una zona grigia da approfondire. Gli intervalli di riferimento variano però da laboratorio a laboratorio: fa fede quello riportato sul referto.

Il limite di questo esame è che misura tutta la B12 in circolo, compresa una parte legata a proteine che non la rendono disponibile alle cellule. Una persona può quindi avere valori “normali” e una carenza reale nei tessuti, o il contrario.

Gli esami di approfondimento

• Acido metilmalonico (MMA): quando manca la B12, questa sostanza si accumula. Aumenta già nelle fasi iniziali, prima che compaiano anemia o sintomi, ed è l’indicatore più specifico di carenza. Il risultato può essere falsato da una ridotta funzione renale.
• Omocisteina: sale sia con la carenza di B12 sia con quella di acido folico o di vitamina B6. È un esame sensibile ma poco specifico.
• Olotranscobalamina (holoTC), detta anche “B12 attiva”: misura solo la quota di vitamina effettivamente disponibile per le cellule. È uno degli indicatori più precoci, ma non tutti i laboratori la eseguono.

Emocromo e anemia megaloblastica

Nell’emocromo la carenza di B12 si riconosce da globuli rossi più grandi del normale, con un volume corpuscolare medio (MCV) elevato. Nelle fasi avanzate si arriva all’anemia megaloblastica, con emoglobina bassa e, a volte, riduzione di globuli bianchi e piastrine.

Un quadro identico si osserva nella carenza di acido folico, per questo i due valori vanno sempre dosati insieme. Attenzione a un punto importante: assumere acido folico ad alte dosi può correggere l’anemia senza fermare il danno neurologico della carenza di B12, “mascherandola”. Ecco perché non bisognerebbe mai trattare un’anemia di questo tipo con il solo acido folico prima di aver escluso una carenza di B12.

Gli esami per capire la causa

Una volta accertata la carenza, il medico cerca di capirne l’origine, soprattutto se la dieta non la spiega. Tra gli esami possibili ci sono gli anticorpi anti-fattore intrinseco e anti-cellule parietali gastriche, utili per diagnosticare l’anemia perniciosa, la ricerca dell’Helicobacter pylori e, quando indicato, una gastroscopia.

Come rimediare alla carenza di vitamina B12

La strategia dipende dalla causa. Se il problema è un apporto scarso, si interviene su alimentazione e integratori. Se invece la vitamina non viene assorbita, mangiare più alimenti ricchi di B12 non basta: servono integratori ad alto dosaggio o iniezioni, quasi sempre per lunghi periodi o per tutta la vita.

Gli alimenti più ricchi di B12

Le fonti migliori di vitamina B12 sono:

• Frattaglie
• Molluschi
• Pesce
• Carne
• Formaggi stagionati
• Uova
• Latte e yogurt

Per approfondire di più, ecco una guida dettagliata sugli alimenti ricchi di vitamina B12.

Vegetariani e vegani: integratori e alimenti fortificati

I vegetali non sono una fonte affidabile di B12. Frutta, verdura, cereali, legumi e tuberi ne sono praticamente privi. Due precisazioni sono importanti, perché su questo punto circolano molte informazioni errate:

• Alghe come la spirulina contengono soprattutto analoghi inattivi della B12, che l’organismo non può usare e che possono perfino falsare gli esami del sangue facendo sembrare normali valori bassi.
• Funghi, alghe nori e alimenti fermentati come il tempeh possono contenere piccole quantità di B12, ma molto variabili e insufficienti a coprire il fabbisogno.

Per chi segue una dieta vegana, quindi, le uniche fonti sicure sono due:

1. Un integratore di B12, da assumere con regolarità per tutta la vita, non solo quando compaiono i sintomi.
2. Alimenti fortificati, come alcune bevande vegetali, cereali per la colazione e lievito alimentare in scaglie arricchito (non tutti lo sono: va controllata l’etichetta).

Gli schemi di integrazione più usati per un adulto sano prevedono una piccola dose quotidiana oppure una dose più alta una o due volte a settimana: più la dose è distanziata, più deve essere alta, perché a dosi elevate se ne assorbe una percentuale minore. La cianocobalamina è la forma più studiata e stabile. Lo schema più adatto, soprattutto in gravidanza, allattamento e per i bambini, va concordato con il medico o con un nutrizionista.

I vegetariani possono coprire il fabbisogno con uova e latticini consumati ogni giorno, ma molti esperti consigliano anche a loro di valutare un integratore o di controllare periodicamente i valori.

Integrazione orale e iniezioni: quando e come

Quando la carenza è accertata, la terapia la decide il medico in base alla causa e alla gravità.

• Iniezioni intramuscolari: sono la scelta classica nell’anemia perniciosa, dopo interventi allo stomaco e nelle carenze gravi o con sintomi neurologici, perché ricostituiscono rapidamente le riserve. Di solito si parte con iniezioni ravvicinate e si passa poi a una dose di mantenimento.
• Integratori orali ad alto dosaggio: grazie all’assorbimento passivo di una piccola quota, dosi orali elevate si sono dimostrate efficaci in molti casi, anche in chi ha problemi di assorbimento. Sono un’alternativa valida alle iniezioni per molte persone, su indicazione medica.

In Italia gli integratori di B12 si acquistano senza ricetta. Se però si sospetta una carenza, è meglio fare gli esami prima di iniziare: l’integrazione normalizza rapidamente i valori nel sangue e può rendere più difficile capire la causa.

Con la terapia l’anemia di solito migliora nel giro di alcune settimane. I sintomi neurologici richiedono più tempo, spesso mesi, e possono non scomparire del tutto se la carenza è durata a lungo: un motivo in più per non rimandare.

Si può eccedere? La sicurezza della B12

La vitamina B12 è considerata molto sicura. Essendo idrosolubile, la quota in eccesso viene eliminata con le urine, e l’EFSA non ha fissato un livello massimo di assunzione perché non sono stati osservati effetti tossici con l’alimentazione o con gli integratori comuni.

Raramente, soprattutto con iniezioni ad alte dosi, sono state descritte eruzioni simili all’acne e, molto di rado, reazioni allergiche. Questo non significa che più B12 sia meglio: oltre il fabbisogno non porta benefici aggiuntivi.

Un ultimo punto utile: valori di B12 molto alti senza assumere integratori non vanno ignorati. Possono essere un segnale di alcune malattie del fegato, dei reni o del sangue, e vanno discussi con il medico.